Pojke hölls isolerad och fick mat genom en lucka i över tre dygn på Sis-hem

Under flera dagar isolerad – pojke på ungdomshem lämnades utan stöd

En ung pojke placerad på Sis-hemmet Nereby utanför Kungälv blev under fyra dagar i december lämnad ensam i ett rum utan direkt kontakt med personal. Detta trots att pojken vårdades i enskildhet, en åtgärd som kräver ständig tillgång till personal för att motverka isolering.

Enligt en intern utredning började händelseförloppet en fredag i december då pojken ”gick upp i affekt” och började klottra med en tuschpenna i lokalen. Senare samma dag hade han brutit en plasttallrik i bitar som personalen bedömde kunde användas som vapen.

På kvällen kontaktade personal en chef i beredskap som gav instruktioner att inte gå in till pojken. Samma order upprepades under både lördag, söndag och måndag när personalen sökte vägledning från chefer – de fick varken gå in till pojken eller tillkalla polis för assistans.

Under dessa dagar serverades pojken mat genom en lucka. För att detta skulle kunna ske var pojken tvungen att gå in i sovrummet medan maten ställdes in i rummet. Genom luckan kunde personalen observera hur pojken rörde sig i repetitiva mönster och hade mycket begränsade möjligheter till meningsfull sysselsättning.

Det var först på tisdagen, efter fyra dagar, som två medarbetare som tidigare haft god kontakt med pojken valde att trotsa chefernas order och gå in till honom. När de kom in sov pojken men vaknade och kramade om dem. Personalen stannade för att städa lokalen där det, förutom klotter, fanns mat på väggarna och ett översvämmat badrum.

”Ungdomen har åsamkats psykiska konsekvenser till följd av det inträffade,” konstateras i utredningen som Sis-hemmet lämnat in till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).

Händelsen anmäldes dock inte förrän tre veckor senare, den 16 januari, genom en Lex Sarah-anmälan till Ivo. Den interna utredningen pekar på bristande kompetens och tystnadskultur som orsak till den försenade rapporteringen.

Som en följd av det inträffade har tre enhetschefer och en institutionschef arbetsbefriats. Internutredningen har rekommenderat att samtliga fyra ska anmälas till personal- och ansvarsnämnden och att enhetscheferna dessutom ska åtalsanmälas.

Sofia Boman, som tillförordnats som chef på Nereby efter händelsen, uttrycker stor sorg över det inträffade:

”Det är fruktansvärt för den här ungdomen som drabbades och även tungt för personalen på avdelningen som har behövt följa de här besluten. Det går emot hur vi ska jobba. Personal ska vara väldigt nära och tillgängliga för våra ungdomar,” säger hon.

På frågan om hur flera chefer under flera dagar kunde ge sådana instruktioner svarar Boman att det handlar om enskilda chefers beslut som helt strider mot verksamhetens rutiner, men också om långvariga problem med ledning och struktur på institutionen.

”Det har signalerats till huvudkontoret, en del åtgärder har satts in, men det hade behövt följas upp på ett mer strukturerat sätt. Det kan vi se nu,” förklarar hon.

En försvårande omständighet som lyfts fram i utredningen är att Nereby genomgått en kraftig expansion de senaste åren. Två nya avdelningar har öppnats och 180 nya medarbetare har anställts, vilket har inneburit utmaningar för introduktion och utbildning av personal.

”Den stora ansträngningen som det innebär har försämrat den redan svåra arbetsmiljön,” säger Sofia Boman.

I väntan på Ivos beslut har Nereby vidtagit flera åtgärder. All personal har nu utbildats i vård i enskildhet, en extra säkerhetssamordnare har anställts och man planerar även att anställa en extra kvalitetschef för att hantera klagomål.

Boman uttrycker att det är positivt att personalen närmast ungdomarna valde att agera, men betonar samtidigt vikten av att cheferna får rätt stöd:

”Det är viktigt att vi som sitter längre ifrån, som institutionschefer och enhetschefer, får hjälp och stöd så att det inte uppstår känslomässig avstängning inför att det här är barn,” säger hon.

Pojken som utsattes för isoleringen har erbjudits omplacering och bor nu på annan ort.

Nereby Sis-hem har omkring 50 platser och tar emot pojkar och flickor i åldrarna 12 till 16 år som behöver särskild tillsyn och vård.