En patient i Region Västerbotten skulle genomgå en operation och förbereddes för sövning med en venkateter. Under förberedelserna skulle katetern spolas ren med koksaltlösning, men en felmärkt spruta innehållande muskelavslappnande medel användes av misstag. Detta allvarliga medicinska fel ledde till att patienten akut behövde sövas ned och intensivvårdas. Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) av Region Västerbotten. I anmälan framgår att patienten kunde ha drabbats av syrebrist och i värsta fall avlidit om inte snabb behandling hade satts in.
Felet uppstod på grund av bristande rutiner kring sprutstorlek och märkning. Chefläkare Sonja Sundquist konstaterar att etablerade säkerhetsrutiner inte följdes i detta fall. Användningen av muskelavslappnande medel, istället för koksaltlösning, orsakade avslappning av patientens muskler, inklusive andningsmuskulaturen. Detta potentiellt livshotande tillstånd upptäcktes dock snabbt av vårdpersonalen, som omedelbart insatte korrekt behandling. Sundquist betonar att vårdpersonalens snabba agerande och kompetens förhindrade en allvarligare situation. De misstänkte tidigt vad som hade hänt och agerade professionellt för att säkerställa patientens säkerhet.
Region Västerbotten utredde händelsen och konstaterade att den felmärkta sprutan var den direkta orsaken till felet. I sin lex Maria-anmälan till IVO angav regionen ”den mänskliga faktorn” som den bakomliggande orsaken. Detta indikerar att misstag i hanteringen och märkningen av sprutan, utförda av vårdpersonalen, ledde till den allvarliga incidenten. Händelsen belyser vikten av att noggrant följa etablerade rutiner och säkerhetsprotokoll inom vården för att minimera risken för liknande fel.
Snabbheten i vårdpersonalens reaktion och deras förmåga att snabbt diagnostisera och behandla patienten förhindrade en potentiellt katastrofal utgång. Trots att patienten utsattes för en onödig risk, visade händelsen på vikten av välutbildad och alert personal som kan hantera akuta situationer. Region Västerbottens utredning och lex Maria-anmälan visar på deras engagemang för att identifiera brister i rutiner och implementera åtgärder för att förhindra framtida incidenter.
Händelsen understryker vikten av kontinuerlig utbildning och strikt efterlevnad av säkerhetsprotokoll inom vården, särskilt vid hantering av mediciner och förberedelser inför operationer. Märkning och identifiering av läkemedel är kritiska steg som måste utföras med största noggrannhet för att undvika potentiellt livshotande fel. Implementering av tydliga riktlinjer och regelbunden uppföljning av rutiner kan bidra till att minimera risken för liknande incidenter i framtiden.
Genom att öppet erkänna felet och anmäla händelsen enligt lex Maria, visar Region Västerbotten ett ansvarstagande för att förbättra patientsäkerheten. Utredningen av händelsen och identifieringen av ”den mänskliga faktorn” som den bakomliggande orsaken ger möjlighet att implementera riktade åtgärder för att stärka rutiner och säkerhetsprotokoll. Detta kan inkludera förbättrad utbildning för personal, tydligare märkningssystem för sprutor och läkemedel, samt implementering av dubbelkontrollsystem för att minimera risken för mänskliga fel.
