En patient med spridd cancer och flera andra sjukdomar sökte vård efter att ha ådragit sig en fraktur. Vid den initiala bedömningen konstaterades att frakturen var komplicerad och att patienten behövde överföras till ett annat sjukhus för operation. Tyvärr uppstod förseningar i överföringen på grund av osäkerhet kring tillgången på vårdplatser och operationssalar. Under väntetiden försämrades patientens tillstånd markant, bland annat utvecklade patienten hög feber. Denna försening och den efterföljande infektionen misstänks ha bidragit till de tragiska komplikationer som senare uppstod under operationen.
Förseningen i vården, som sträckte sig över flera dagar, utsatte patienten för en ökad risk för komplikationer. Med en redan nedsatt allmäntillstånd på grund av den spridda cancersjukdomen och andra underliggande sjukdomar, gjorde den förlängda väntetiden patienten mer sårbar för infektioner och andra medicinska problem. Den höga febern, som utvecklades under väntetiden, indikerade en infektion som sannolikt ytterligare försvagade patientens kropp och ökade riskerna inför den planerade operationen. Hade operationen utförts tidigare, hade patientens chanser till ett bättre förlopp sannolikt varit betydligt större. Regionen har anmält händelsen enligt Lex Maria för att utreda eventuella brister i vården och förhindra liknande händelser i framtiden.
När operationen väl genomfördes, visade det sig vara ett mer komplicerat ingrepp än förväntat. Operationen tog längre tid än beräknat och patienten behövde sövas ner under en längre period. I samband med anestesi och operation drabbades patienten av ett hjärtstillestånd. Trots att livräddande åtgärder omedelbart sattes in, gick patientens liv inte att rädda. Det tragiska utfallet understryker vikten av att patienter med komplexa sjukdomsbilder och akuta behov får snabb och effektiv vård.
Det är viktigt att poängtera att cancerspridningen i sig var en allvarlig sjukdomsbild, och att patientens prognos var osäker även utan frakturen och de efterföljande komplikationerna. Dock är det rimligt att anta att förseningar i vården och den uppkomna infektionen bidrog till en försämrad prognos och ökade risken för allvarliga komplikationer, inklusive hjärtstilleståndet. En grundlig utredning av händelsen är nödvändig för att klargöra om och hur vården brustit, och för att identifiera åtgärder som kan förhindra liknande tragedier i framtiden.
Lex Maria-anmälan, som Region Västerbotten har gjort, syftar till att granska händelseförloppet och identifiera eventuella systemfel eller brister i rutiner som kan ha bidragit till det tragiska utfallet. Utredningen kommer att undersöka faktorer som tillgång till vårdplatser och operationssalar, kommunikation mellan vårdgivare, bedömningen av patientens tillstånd och handläggningen av den uppkomna infektionen. Målet är att dra lärdomar av händelsen och implementera förbättringar i vården för att säkerställa patienters säkerhet och välbefinnande.
Det inträffade är djupt beklagligt och belyser komplexiteten i att vårda patienter med multipla sjukdomar och akuta behov. Det understryker också vikten av att ständigt utvärdera och förbättra vårdprocesser för att minimera risker och säkerställa att patienter får den vård de behöver i rätt tid. Förhoppningen är att den Lex Maria-anmälan som gjorts kommer att leda till konkreta åtgärder som kan förhindra liknande tragedier i framtiden.
