En tragisk dödsolycka inträffade förra sommaren då en person på en vårdinrättning drabbades av total luftvägsobstruktion i samband med måltid. Trots att personal snabbt inledde livräddande åtgärder ådrog sig personen allvarliga skador och avled några dagar senare på sjukhus.
Händelsen har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt bestämmelserna i Lex Maria, vilket är vårdgivarens skyldighet vid allvarliga vårdskador eller risk för sådana.
Den interna utredning som genomförts efter dödsfallet har avslöjat flera brister i verksamhetens rutiner. Enligt rapporten finns betydande svagheter i rutinerna kring matintag och måltidssituationer. Utredningen pekar också på otillräcklig kommunikation mellan personalen som en bidragande orsak till det inträffade.
”Bristande rutiner och kommunikation kan få förödande konsekvenser i akuta situationer. Detta fall illustrerar hur viktigt det är med tydliga riktlinjer inom vården,” säger en källa med insyn i ärendet till vår reporter.
Utredningen har också visat att personalen behöver mer utbildning i akutsjukvård, särskilt hjärt- och lungräddning. Denna typ av grundläggande medicinska färdigheter är avgörande vid akuta situationer som luftvägsstopp, där varje minut kan vara livsavgörande.
Enligt statistik från Socialstyrelsen anmäls årligen omkring 2 000 händelser enligt Lex Maria i Sverige. Kvävningstillbud inom vården är relativt ovanliga men ofta mycket allvarliga när de inträffar. Särskilt utsatta är äldre personer och patienter med sväljsvårigheter.
Händelsen belyser ett större problem inom svensk sjukvård och äldreomsorg där resursbrist och underbemanning kan leda till att säkerhetsrutiner inte följs eller att personalen saknar tillräcklig kompetens för akuta situationer.
Efter det inträffade har vårdinrättningen initierat flera förbättringsåtgärder. Man har infört nya, tydligare rutiner kring måltider för patienter med ökad risk för kvävning. All personal genomgår nu regelbunden utbildning i första hjälpen med särskilt fokus på luftvägsstopp och hjärt-lungräddning.
”Vi tar denna tragiska händelse på största allvar och arbetar intensivt med att förstärka våra säkerhetsrutiner och personalens kompetens,” uppger en representant för vårdinrättningen.
IVO kommer nu att granska anmälan och den interna utredningen för att bedöma om ytterligare åtgärder krävs. Myndigheten kan ställa krav på verksamheten att genomföra specifika förbättringar eller i allvarliga fall utdela kritik eller sanktioner.
Patientsäkerhetsexperter menar att denna typ av händelser ofta är resultatet av systemfel snarare än enskilda misstag. De pekar på vikten av att skapa en säkerhetskultur där personalen uppmuntras att rapportera tillbud och där organisationen lär sig av misstag.
”Det handlar om att bygga robusta system där flera säkerhetsbarriärer finns på plats. När en sådan här tragisk händelse inträffar är det ofta flera barriärer som fallerat samtidigt,” säger en expert i patientsäkerhet vid ett av landets större universitet.
Liknande händelser har på senare år lett till skärpta nationella riktlinjer kring måltidssituationer inom vård och omsorg, särskilt för riskgrupper som äldre och personer med neurologiska sjukdomar.
De anhöriga till den avlidna personen har informerats om utredningens resultat och de åtgärder som vidtagits. Enligt källor nära familjen överväger de nu att driva ärendet vidare juridiskt, men något beslut har ännu inte fattats.
7 kommentarer
Hoppas att vårdinrättningen tar till sig utredningen och förbättrar sina rutiner och personalens utbildning. Det är liv som står på spel.
Det här är verkligen tragiskt. Viktigt att dessa slags incidenter undersöks grundligt för att förhindra liknande framtida olyckor.
En tragisk händelse som borde få hela vårdsektorn att reflektera över säkerheten kring måltider och akutvård.
Bristerna i rutiner och bristande kommunikation är helt oacceptabel. Det är alarmerande att det fortfarande kan hända sådant inom vården.
Det låter som om det är flera faktorer som samverkade här. Viktigt att se till att både utbildning och arbetsrutiner förbättras.
Trots att det var ett uppenbart olycksfall, borde vårdpersonal vara bättre förberedda. Det här kan inte accepteras.
Det är skrämmande att personal inte hade de medicinska färdigheter som behövdes för att rädda ett liv. Det borde vara självklart inom vårdyrket.