Demenspatient lämnades att injicera insulin ensam – hittades död nästa dag

En person avled i hemmet efter en insulininjektion som utfördes under allvarliga vårdbrister. Det var i slutet av mars som en hemtjänstanställd skulle administrera medicin till en person som nyligen skrivits ut från sjukhuset. Enligt uppgifter som SVT Nyheter Öst tagit del av saknade den anställde helt delegering att ge insulin. Istället för att avvakta eller tillkalla en sjuksköterska överlät man insulinet till patienten, som själv fick utföra injektionen.

Efter injektionen uppvisade personen tecken på förhöjt blodsocker. Trots detta genomfördes ingen blodsockermätning, och ingen legitimerad sjuksköterska kontaktades. Först följande morgon anträffades personen avliden. Dödsorsaken är ännu inte fastställd, men kommunen har valt att anmäla händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) som en allvarlig vårdskada med potentiellt livshotande konsekvenser.

Enligt Lex Maria-bestämmelserna är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser som orsakat eller hade kunnat orsaka en allvarlig vårdskada. Anmälan görs för att Ivo ska kunna granska vad som gick fel, identifiera brister och se till att vårdgivaren vidtar åtgärder. I detta fall handlar utredningen sannolikt om varför delegeringsrutinerna brustit och varför personalen inte agerade på tydliga varningssignaler.

Insulin är en läkemedelsbehandling som räknas som ett höggradigt farligt läkemedel. För att någon utan formell utbildning ska få hantera insulin krävs en skriftlig, tidsbegränsad delegering utfärdad av en legitimerad sjuksköterska. Delegeringen får endast ges efter en individuell bedömning av personalens kompetens och även patientens förmåga att själv medverka. I detta fall fanns ingen sådan delegering, och patienten som nyligen genomgått sjukhusvård hade inte heller fått sin förmåga att hantera sprutan utvärderad.

Att skrivas ut från sjukhus är i sig en riskperiod. Patienter hamnar i skarpt skifte mellan högspecialiserad vård och eget ansvar i hemmet. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer ska hemgångsplanering alltid innehålla tydliga besked om läkemedelshantering, exempelvis vem som ansvarar för vad. När dessutom hemtjänstpersonal finns på plats för att hjälpa till är det ett tydligt tecken på att patienten inte klarar sin medicinering på egen hand.

Diabetes är en av de vanligaste folksjukdomarna i Sverige. Uppskattningsvis lever runt 500 000 personer med sjukdomen, varav många kräver insulinbehandling. Felaktig hantering kan leda till både för lågt blodsocker, hypoglykemi, och för högt, hyperglykemi. Båda tillstånden kan vara direkt livshotande om de inte åtgärdas omgående. Att en hemtjänstanställd inte ens tog ett blodsockervärde, trots att symtom fanns, utgör enligt flera experter ett tydligt avsteg från god vård.

Händelsen belyser också ett växande problem inom den kommunala hemsjukvården. Allt fler äldre och multisjuka skrivs ut tidigt från sjukhusen, vilket ställer höga krav på kommunernas förmåga att ta emot dem på ett säkert sätt. Samtidigt råder stor personalomsättning och brist på både sjuksköterskor och undersköterskor. Detta skapar en miljö där tidsbrist och otydliga rutiner kan leda till allvarliga misstag, trots att intentionen är god.

Flera kommuner har under senare år fått kritik från Ivo för just bristande läkemedelshantering. Vanliga brister handlar om att delegeringar inte uppdateras, att personal saknar kunskaper om de läkemedel de hanterar, eller att kontroll av vitala parametrar såsom blodsocker inte utförs. Ivo:s roll sträcker sig bortom det enskilda fallet. Myndigheten ska även granska systemet och följa upp att vårdgivaren åtgärdar strukturella problem.

Utredningen kan leda till olika konsekvenser. Ivo kan utfärda förelägganden som tvingar kommunen att förbättra sina rutiner, eller kräva att åtgärdsplaner upprättas. I värsta fall kan ärendet anmälas vidare till åklagare om det finns misstanke om brott, exempelvis vållande till annans död eller tjänstefel. För närvarande är det för tidigt att bedöma utfallet, men kommunen har redan inlett ett internt utredningsarbete.

Det som skedde är en tragedi för den avlidne och de anhöriga. Det är också en påminnelse om att vård i hemmet kräver samma höga säkerhetstänk som vård på sjukhus. Rätt person ska utföra rätt uppgift, med rätt kompetens och rätt stöd. Att en hemtjänstanställd lämnar över ansvaret för en farlig läkemedelsbehandling till en patient som nyligen skrivits ut från sjukhus är ett tydligt exempel på hur systemfel kan få dödlig utgång. Förhoppningsvis leder utredningen till skarpare rutiner och att liknande misstag förhindras i framtiden.