En patient som inledningsvis sökte vård efter att ha drabbats av en TIA, en så kallad mild stroke, avled några dagar senare på sjukhus efter att personalen missade tecken på en akut stroke. Händelsen har nu lett till en Lex Maria-anmälan där det konstateras att patienten utsattes för allvarlig vårdskada och att hanteringen av ärendet sannolikt bidrog till dödsfallet.

Patienten skrevs in för utredning och observation efter den initiala TIA-episoden, vilket är standardförfarande vid denna typ av tillstånd. En TIA, eller transitorisk ischemisk attack, är en tillfällig störning i blodtillförseln till hjärnan som ger strokeliknande symtom men som vanligtvis går över inom 24 timmar. Trots att symtomen är övergående betraktas TIA som en allvarlig varningssignal, eftersom risken för att drabbas av en fullskalig stroke är betydligt förhöjd under tiden närmast efter händelsen.

Under vårdtiden på sjukhuset visade patienten tecken som tydde på att han drabbats av en akut stroke, en betydligt allvarligare händelse än den ursprungliga TIA:n. Vid en akut stroke blockeras eller bryts blodtillförseln till en del av hjärnan helt, vilket snabbt kan leda till att hjärnceller dör. Tid är en kritisk faktor vid strokebehandling – ju snabbare diagnos och behandling sätts in, desto större är chansen att begränsa skadorna och rädda patientens liv.

I detta fall fördröjdes emellertid diagnosen eftersom vårdpersonalen inte följde de fastställda rutinerna för hantering av strokemisstanke. Dessa rutiner finns på plats just för att säkerställa att patienter med potentiellt livshotande tillstånd snabbt ska identifieras och få adekvat behandling. När personalen inte följde dessa protokoll gick värdefull tid förlorad, tid som kunde ha använts för att sätta in livräddande behandling.

Några dagar efter att strokesymtomen uppträdde avled patienten. I den efterföljande Lex Maria-rapporten fastslås det att patienten utsattes för en allvarlig vårdskada och att det sätt på vilket ärendet hanterades med stor sannolikhet bidrog till att patienten avled. En Lex Maria-anmälan är ett obligatoriskt rapporteringssystem i Sverige som träder i kraft när en patient har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig vårdskada. Syftet är att utreda vad som gått fel och att förhindra att liknande händelser inträffar igen.

Stroke är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige och en ledande orsak till förvärvad funktionsnedsättning hos vuxna. Varje år drabbas omkring 25 000 personer i landet av stroke, varav ungefär en femtedel är TIA. Moderna strokevården bygger på snabb diagnostik och tidig behandling, ofta inom de första timmarna efter symtomdebut. På många sjukhus finns särskilda strokeenheter och färdighetskedjor just för att säkerställa att patienter får rätt vård i rätt tid.

När dessa system brister, som i det aktuella fallet, kan konsekvenserna bli förödande. Att inte följa etablerade rutiner och riktlinjer kan innebära skillnaden mellan liv och död för patienter med akuta, livshotande tillstånd. Lex Maria-rapporten kommer nu att ligga till grund för en ingående utredning av händelseförloppet och vilka åtgärder som behöver vidtas för att förhindra att liknande situationer uppstår i framtiden.

Ärendet belyser återigen vikten av att vårdpersonal följer fastställda rutiner och protokoll, särskilt när det gäller tidskritiska tillstånd som stroke. Det understryker också behovet av kontinuerlig utbildning och kvalitetssäkring inom vården för att säkerställa att alla patienter får den vård de har rätt till och som de behöver för att överleva.