En man som genomgick en planerad operation i Region Dalarna fick ett kirurgiskt instrument kvarlämnat i bukhålan. Instrumentet, som mäter cirka 2,5 centimeter, upptäcktes först efter att ingreppet avslutats. Regionen har nu anmält händelsen enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Det var i samband med en rutinmässig kontroll av operationsmaterial som personalen upptäckte att ett instrument saknades. En noggrann genomgång visade att instrumentet hade lämnats kvar i patientens bukhåla under ingreppet. Patienten, som enligt uppgift mår bra i dag, fick genomgå ytterligare ett ingrepp för att avlägsna det kvarlämnade föremålet.

Robert Blomgren, chefsläkare i Region Dalarna, bekräftar händelsen i ett pressmeddelande. Han uppger att utredningen visar att det inträffade ett misstag vid kontrollen av operationsinstrumenten efter ingreppet. Samtidigt betonar han att patienten i dag mår väl och att regionen nu arbetar med att stärka sina rutiner.

Lex Maria-anmälan är en obligatorisk anmälan som vårdgivare måste göra till IVO när en patient skadats eller kunnat skadas i samband med vård. Syftet är att säkerställa att allvarliga vårdskador utreds och att kunskap sprids så att liknande händelser kan förhindras i framtiden. Anmälan leder ofta till att IVO granskar händelsen och bedömer om vårdgivaren vidtagit tillräckliga åtgärder.

Att kirurgiska instrument lämnas kvar i patientkroppar är en ovanlig men allvarlig typ av vårdskada. Internationella studier visar att det förekommer i ungefär ett av 5 000 till 8 000 kirurgiska ingrepp. I Sverige anmäls årligen ett tiotal liknande fall till IVO, även om mörkertalet kan vara större. De vanligaste orsakerna är bristande rutiner vid instrumenträkning, stressiga arbetsmiljöer eller avbrott under operationer.

Region Dalarna har efter händelsen vidtagit flera åtgärder för att minska risken för att liknande misstag upprepas. Enligt chefsläkaren handlar det bland annat om att se över de rutiner som gäller för kontroll av operationsmaterial, samt att stärka kommunikationen mellan operationspersonalen. Regionen har också informerat berörd personal och kommer att följa upp händelsen i det systematiska patientsäkerhetsarbetet.

Händelsen väcker frågor om patientsäkerheten inom svensk sjukvård, som under senare år varit föremål för återkommande kritik. Enligt Socialstyrelsens senaste lägesrapport anmäls årligen omkring 20 000 vårdskador i Sverige, varav en betydande andel bedöms som allvarliga. Vanligast är läkemedelsrelaterade skador, följt av vårdrelaterade infektioner och skador i samband med kirurgiska ingrepp.

Inom kirurgin har standardiserade checklistor, liknande de som används inom flygindustrin, införts på många håll i världen för att minska antalet misstag. Världshälsoorganisationen, WHO, rekommenderar att operationspersonal före, under och efter varje ingrepp genomför en strukturerad kontroll av bland annat antalet instrument och kompresser. Trots detta visar forskning att checklistor inte alltid följs i praktiken, särskilt i stressiga situationer eller vid akuta ingrepp.

För patienten i fråga innebar händelsen ett extra ingrepp och en förlängd vårdtid, men enligt regionen har hon eller han återhämtat sig väl. Att ett kvarlämnat instrument kan orsaka allvarliga komplikationer som infektioner, smärta eller skador på inre organ är väl känt inom medicinen. I värsta fall kan det leda till långvariga men eller i sällsynta fall dödsfall.

Region Dalarna har inte velat kommentera om patienten kommer att söka skadestånd, men enligt patientskadelagen har den som drabbats av en vårdskada rätt till ersättning. Patientförsäkringen, som drivs av Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, hanterar sådana ärenden. Ersättning kan utgå för bland annat merkostnader, inkomstförlust och sveda och värk.

Händelsen i Dalarna är en påminnelse om att patientsäkerhetsarbetet aldrig får tas för given. Även om svensk sjukvård håller hög kvalitet i ett internationellt perspektiv, visar den här typen av incidenter att det alltid finns utrymme för förbättring. För regionens del handlar det nu om att säkerställa att de rutiner som finns efterlevs, och att personalen har de förutsättningar som krävs för att arbeta säkert.

IVO kommer nu att granska regionens utredning och bedöma om de åtgärder som vidtagits är tillräckliga. Myndigheten kan i sin tur komma att lämna rekommendationer eller kräva ytterligare åtgärder om den anser att bristerna kvarstår. Förhoppningen är att den här händelsen, trots allvaret, ska bidra till att stärka patientsäkerheten i regionen och i förlängningen inom hela den svenska hälso- och sjukvården.

Dela.

11 kommentarer

  1. William Taylor on

    Interesting update on

    Here are a few natural Swedish rewrites of the title, ranging from most direct to slightly more formal:

    Option 1 (Most direct & natural headline style):

    Region Dalarna: Kirurgiskt instrument lämnades kvar i en mans buk under planerad operation

    Option 2 (Formal/passive voice):

    Kirurgiskt instrument kvarlämnades i en mans buk under planerad operation, uppger Region Dalarna

    Option 3 (Everyday language):

    Operationsinstrument lämnades kvar i en mans buk under planerad operation – Region Dalarna uppger

    All three are correct, but Option 1 is the most common format for a Swedish news headline (using a colon to attribute the statement directly to the authority).

    . Curious how the grades will trend next quarter.

Leave A Reply