Patient dog i rullstol – satt ensam hela natten

En vårdtagare vid ett särskilt boende hittades avliden i sin rullstol efter en natt där tillsynen varit bristfällig, visar en nyligen inlämnad rapport till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).

Enligt rapporten genomfördes endast tre tillsynsbesök under natten. Vid två av dessa besök öppnade personalen enbart dörren och tittade in, utan någon närmare kontroll av vårdtagarens tillstånd eller behov.

När morgonpersonalen anlände påföljande dag noterade de att patienten, enligt nattens dokumentation, inte velat gå till sängs under natten. Senare under förmiddagen upptäcktes personen avliden, fortfarande sittande i sin rullstol.

Händelsen har anmälts till Ivo i enlighet med lex Sarah-bestämmelserna, vilket är lagstadgat vid allvarliga missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden inom äldreomsorgen och andra sociala verksamheter.

Bristande tillsyn nattetid är ett återkommande problem inom svensk äldreomsorg. Enligt en kartläggning från Socialstyrelsen från förra året rapporteras regelbundet incidenter där otillräcklig bemanning och rutiner för nattlig tillsyn leder till allvarliga konsekvenser för de boende.

”Det handlar om grundläggande patientsäkerhet och värdighet. Att endast öppna dörren utan att säkerställa vårdtagarens välbefinnande är inte tillräckligt, särskilt för personer med komplexa vårdbehov”, säger Christina Malmberg, vårdexpert och tidigare medicinskt ansvarig sjuksköterska, i en kommentar om liknande fall.

Lex Sarah-anmälningar är ett viktigt verktyg för kvalitetssäkring inom omsorgen. De infördes 1999 efter att undersköterskan Sarah Wägnert slog larm om missförhållanden på ett äldreboende. Sedan dess har bestämmelserna utvidgats och skärpts för att omfatta hela socialtjänsten.

När en lex Sarah-anmälan inkommer till Ivo görs en bedömning om ytterligare åtgärder krävs. Myndigheten kan besluta om allt från riktad tillsyn till förelägganden med vite om allvarliga brister inte åtgärdas.

Den aktuella händelsen väcker frågor om rutiner för nattbemanning på särskilda boenden. Enligt Socialtjänstlagen och Socialstyrelsens föreskrifter ska bemanningen anpassas efter de boendes behov, men i praktiken rapporteras ofta underbemanning nattetid.

”Under natten är sårbarhetsfaktorn betydligt högre. Det räcker inte att ha bemanning på pappret – personalen måste ha tid och möjlighet att faktiskt genomföra meningsfulla tillsynsbesök”, förklarar Lars Svensson vid Äldrecentrum, ett forskningscenter för äldrefrågor.

Kommunen där händelsen inträffade har nu inlett en intern utredning för att identifiera brister i rutiner och bemanning. Enligt preliminära uppgifter kommer nattrutinerna att ses över, och personalen ska få ytterligare utbildning i hur tillsynsbesök ska genomföras.

Statistik från Ivo visar att anmälningar gällande brister i tillsyn och omvårdnad ökat med omkring 15 procent under de senaste tre åren. Särskilt utsatta är personer med demenssjukdom och multisjuka äldre.

Den avlidne personen i det aktuella fallet hade enligt uppgift flera kroniska sjukdomar och var i behov av regelbunden tillsyn. Frågor kvarstår om huruvida personalens bristande kontroll kan ha bidragit till dödsfallet, något som den pågående utredningen förväntas klargöra.

Händelsen belyser de strukturella utmaningar som svensk äldreomsorg står inför. Ökande vårdbehov hos en åldrande befolkning kombinerat med rekryteringssvårigheter inom vård och omsorg sätter press på systemet, särskilt nattetid då bemanningen generellt är lägre.

Resultatet av Ivos granskning väntas inom några månader. Under tiden har verksamhetschefen för det aktuella boendet meddelat att man inför temporära åtgärder med förstärkt nattbemanning och tydligare rutiner för tillsyn.