Östrogenbehandling via huden säkrare än tablett

Ny dansk forskning visar att kvinnor som behandlas med östrogentabletter mot klimakteriebesvär löper en ökad risk att drabbas av blodpropp i benen eller lungorna. Studien, som publiceras i tidskriften BMJ, bygger på registerdata från omkring 40 000 danska kvinnor i åldern 50–69 år som diagnostiserats med venös blodpropp, stroke eller hjärtinfarkt. Kvinnorna har jämförts med en kontrollgrupp i samma ålder utan dessa sjukdomar, och forskarna har också använt receptregister för att kartlägga deras användning av hormonläkemedel.

Resultaten bekräftar en bild som funnits under lång tid: östrogen i tablettform är förknippat med en ökad risk för venös ventrombos, det vill säga blodpropp i ben och lungor. För stroke och hjärtinfarkt syntes den ökade risken främst bland kvinnor som tagit en hög dos, över en milligram per dag, under mer än ett år. Däremot kunde forskarna inte se någon ökad risk bland kvinnor som använt plåster, spray eller gel.

Angelica Lindén Hirschberg, gynekolog och professor vid Karolinska institutet, säger att resultaten stämmer väl med den kunskap som redan finns inom området.

– Det pekar på hur viktigt det är att komma till rätta med bristerna med den typen av behandling, säger hon.

En vanlig förklaring till skillnaden mellan beredningsformerna är att östrogentabletter passerar levern direkt efter att de sväljts. Det kan påverka leverns bildning av koagulationsproteiner och därmed öka benägenheten att bilda blodproppar. När östrogen istället tillförs genom huden, via plåster, spray eller gel, går det direkt ut i blodbanan och förbi den så kallade förstapassageeffekten i levern.

Studien är en av de största i sitt slag och bygger på noggranna danska hälsoregister, vilket ger den relativt hög tillförlitlighet. Eftersom den är observationsbaserad kan den visa samband, men inte slutgiltigt bevisa orsakssamband. Ändå bedömer flera experter att bilden är tydlig: valet av beredningsform spelar roll.

Hormonbehandling vid klimakteriet har länge varit ett omdiskuterat område. Sedan början av 2000-talet har läkare och patienter varit mer försiktiga med behandlingen, bland annat efter stora internationella studier som kopplade hormonläkemedel till ökad risk för bröstcancer och hjärt-kärlsjukdom. Senare forskning har nyanserat bilden och visat att riskerna varierar med ålder, behandlingstid, dos och hur läkemedlet tas upp i kroppen.

För de flesta kvinnor som söker hjälp för besvärande värmevallningar, svettningar och sömnproblem är den faktiska riskökningen med tabletter måttlig. Men för kvinnor som redan har andra riskfaktorer, som övervikt, rökning, högt blodtryck eller tidigare blodpropp, kan valet av behandling vara särskilt viktigt.

I Sverige har bristen på transdermala alternativ – plåster, spray och gel – varit omfattande under flera år. Det har skapat problem för många kvinnor som ordinerats dessa läkemedel och tvingats byta behandling eller vänta på leveranser. Enligt Läkemedelsverket är tillgången på östrogentabletter god, medan situationen för gel har förbättrats. För plåster och spray är det däremot fortsatt ansträngt.

Bristen har lett till att tabletter ibland används i större utsträckning än vad som medicinskt sett varit önskvärt. Med den nya studiens resultat i ryggen blir det enligt flera bedömare ännu tydligare att tillgången till säkra alternativ måste säkras. Det handlar både om läkemedelsförsörjning och om att vården ska kunna erbjuda varje kvinna en behandling som passar hennes individuella riskbild.

Angelica Lindén Hirschberg understryker att kvinnor som är osäkra på sin behandling ska prata med sin läkare.

– Då kommer man fram till vilken behandling som är den bästa, säger hon.

Den nya studien väntas få betydelse för hur läkare i Norden och övriga Europa förhåller sig till hormontabletter vid klimakteriet. Den ger också ytterligare stöd åt de kliniska rekommendationer som redan i dag säger att plåster, spray och gel i första hand bör övervägas, inte minst för kvinnor med ökad risk för blodproppar.

I takt med att befolkningen blir äldre och fler kvinnor lever länge med klimakteriebesvär ökar också behovet av att vården kan erbjuda behandlingar med så låg risk som möjligt. Forskningen kring hormonbehandling fortsätter att utvecklas, och den här studien bidrar med ytterligare pusselbitar i frågan om hur behandlingen ska utformas – för bästa effekt och minsta risk.