Skånes universitetssjukhus gjorde polisanmälan efter läkemedelsförväxling på Karolinska

En rutinoperation på Karolinska universitetssjukhuset i Solna har slutat i katastrof. Den 55-årige Johan Pettersson avled i början av oktober efter att ha fått fel läkemedel i samband med en titthålsoperation på hjärtat. Även en andra patient drabbades av samma misstag, men överlevde efter en akut hjärttransplantation.

Johan Pettersson lades in den 18 augusti för att justera en hjärtklaff, ett ingrepp som beskrevs som rutin. Men vid operationen förväxlades två läkemedel som levererats till thoraxoperationen. I stället för kaliumklorid, som används för att tillfälligt stoppa hjärtat, fick patienterna kalciumklorid rakt in i hjärtat via hjärt-lungmaskinen. Kalciumklorid dödar hjärtmuskeln och ger inga möjligheter att återstarta hjärtat.

Förväxlingen skedde redan hos apoteksleverantören, som av misstag packade fyra flaskor kalciumklorid i stället för blodkardioplegi, den kaliumkloridlösning som normalt används vid hjärtoperationer. Förpackningarna är snarlika, men kalciumklorid ska inte förekomma på operationsavdelningen.

Vid hjärtoperationer övertar hjärt-lungmaskinen både hjärtats pumpfunktion och lungornas syresättning av blodet. För att skydda hjärtat används blodkardioplegi, som tillfälligt stoppar hjärtat. Därmed minskar syrebehovet och kirurgen får ett stillastående operationsfält. Kalciumklorid har i stället en förstörande effekt på hjärtmuskeln och gör att hjärtat inte går att starta igen.

Karolinskas egen utredning visar att rutinerna brast på flera punkter. Leveransen kontrollerades inte mot följesedeln, inte heller vid uppackningen, när läkemedlet fördes in i operationssalen eller innan det gavs till patienterna via hjärt-lungmaskinen. Läkemedlen förvarades inte i ett läkemedelsrum utan i backar i korridoren, något som kan ha bidragit till förväxlingen.

Efter operationen kunde patienternas hjärtan inte startas. Båda fördes akut till Skånes universitetssjukhus i Lund, som är ett av landets ledande centrum för hjärttransplantationer. Där fick båda patienterna nya hjärtan. Johan Pettersson återhämtade sig till en början, men de lungkomplikationer som den totala hjärtinfarkten orsakat försämrade tillståndet. Efter nästan sju veckor bedömde ett multidisciplinärt team att fortsatt behandling var utsiktslös, och patienten avled i början av oktober.

I den vårdavvikelserapport som blev klar i förra veckan slår thoraxenheten vid Skånes universitetssjukhus fast att läkemedelsförväxlingen orsakade en total hjärtinfarkt, som dödade hjärtmuskelväggen, och stora lungkomplikationer. Enligt rapporten var det detta som gjorde att Johan Petterssons liv inte gick att rädda.

Händelsen har fått rättsliga följder. Det var Skånes universitetssjukhus som gjorde polisanmälan, och åklagare har inlett en förundersökning om vållande till annans död. Anmälan upprättades för att möjliggöra en rättsmedicinsk obduktion. Enligt Region Skånes medicinska riktlinjer är läkare skyldiga att göra en polisanmälan om ett dödsfall kan misstänkas ha samband med fel eller försummelse i hälso- och sjukvården. Anhöriga har berättat för DN att polisen kom till sjukhuset i Lund bara timmar efter dödsfallet, för att kroppen skulle överföras till rättsmedicin.

Karolinska har också gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Myndigheten utreder allvarliga vårdskador och kan rikta kritik eller kräva åtgärder. Parallellt pågår utredningar hos både polisen och Haverikommissionen. Karolinska har avböjt att kommentera händelsen med hänvisning till den pågående polisutredningen, och inte heller vill åklagaren lämna några kommentarer.

Efter förväxlingen kontaktade Karolinska landets övriga thoraxenheter för att informera om det inträffade. Sjukhuset har uppgett att de egna rutinerna setts över. Vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg kontrolleras läkemedlet i flera steg, och efter händelsen har den skriftliga dokumentationen lagts till i checklistan för den kontroll som görs inne i operationssalen. Det uppger Kristofer Skoglund, verksamhetschef för thorax och kardiologi. Skånes universitetssjukhus har uppgett att man gjorde en direkt genomgång av sina läkemedelsrutiner, men att man inte använder samma läkemedel som Karolinska.

Händelsen väcker frågor om patientsäkerheten inom svensk sjukvård och om hur läkemedelshanteringen fungerar vid landets operationsavdelningar. Att förväxla läkemedel med liknande förpackningar är en känd riskfaktor, men att ett felaktigt preparat kopplas till en hjärt-lungmaskin är mycket ovanligt. Flera utredningar pågår parallellt, och resultaten väntas bli vägledande för hur sjukhusen framöver ska säkra sina rutiner och förhindra att liknande misstag upprepas.