Johan, 55, dog efter läkemedelsmiss på Karolinska

Den 18 augusti skulle bli en helt vanlig operationsdag på Nya Karolinska sjukhuset i Solna. Två patienter låg sövda i två angränsande operationssalar, redo för planerade hjärtoperationer. Inom loppet av några minuter inträffade en läkemedelsförväxling som skulle få ödesdigra konsekvenser. Kirurgen var förkrossad när familjen anlände till sjukhuset på eftermiddagen – operationen hade gått bra, men något fruktansvärt hade hänt.

Båda patienterna hade fått kalciumklorid i stället för kaliumklorid. Kaliumklorid används inom hjärtkirurgin för att tillfälligt stoppa hjärtat under ingreppet. Kalciumklorid, som inte ens ska finnas på operationsavdelningen, dödar hjärtmuskeln. I den ena patientens journal står ”stone heart” – total avsaknad av hjärtaktivitet. Hjärtat gick inte att återstarta.

Den ena patienten var 55-årige Johan Pettersson, koncernchef för ett bolag han var med och grundade 2008. Den andre var en man i 70-årsåldern. Båda sattes akut upp för hjärttransplantation, så kallad ”urgent call”.

Johan Pettersson fördes med helikopter till Skånes universitetssjukhus i Lund, ett av landets främsta centrum för hjärttransplantationer, uppkopplad mot en Ecmo-maskin som syresätter blodet utanför kroppen. Nio dagar senare genomgick han en hjärttransplantation. Operationen gick bra, men de övriga organen orkade inte. Familjen bodde hela tiden på patienthotellet i Lund och pendlade mellan sjukhuset och kyrkan. Efter 47 dagar avled Johan.

Familjen – hustrun Helena och barnen Filippa, Clara och Eric – beskriver honom som en levnadsglad person som alltid var i gång. Han tränade dagligen, älskade skidåkning och padel. Det var i samband med att blodtrycksmedicinen skulle förnyas som en läkare upptäckte ett blåsljud på hjärtat. Operationen, där en hjärtklaff skulle lagas, beskrevs som ett rutiningrepp. Karolinska hade kort före händelsen kommunicerat toppresultat: 1,1 procents dödlighet inom 30 dagar efter hjärtoperationer, bäst i Sverige enligt kvalitetsregistret Swedeheart.

Händelseanalysen, som ingår i en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), visar att en felleverans av läkemedel till operationsavdelningen var den utlösande orsaken. Förpackningen med kalciumklorid liknade flaskan med kaliumklorid. Enligt analysen brast dock kontrollerna på flera nivåer. Från att läkemedlet anlände och packades upp, till att det plockades in i salen, fylldes i hjärt-lungmaskinen och administrerades till patienterna – vid fyra tillfällen kontrollerades inte vad flaskorna innehöll. Läkemedlet förvarades dessutom i plastbackar i ett skåp i korridoren, inte i ett särskilt läkemedelsrum.

– Det är vid fyra tillfällen som ingen tittar på vad det står på flaskorna. Går hjärtoperationer på slentrian i Sverige 2026? De tittar inte på etiketten innan de för in läkemedlet i min mans hjärta. Hur kan det hända? säger Helena Pettersson.

Karolinska har anmält förväxlingen till Ivo enligt Lex Maria och en polisutredning om vållande till annans död har inletts. Sjukhuset medger att system och rutiner inte varit tillräckligt bra för att säkra hela läkemedelskedjan. Chefläkare Ylva Pernow uppger via presstjänsten att rutinerna nu förtydligats: mottagande av leveranser, förvaring och användning ska kontrolleras mot checklista, märkningen ska bli tydligare och två medarbetare ska signera. Perfusionisterna, som ansvarar för hjärt-lungmaskinen, är fortfarande i tjänst.

Händelsen har väckt bred uppmärksamhet och sätter återigen fokus på patientsäkerheten inom svensk sjukvård. Läkemedelsförväxlingar är en av de vanligaste vårdskadorna, och den här typen av allvarliga misstag inom högspecialiserad vård är ovanlig – vilket gör fallet särskilt allvarligt. Nya Karolinska är ett av landets största universitetssjukhus och en ledande aktör inom avancerad hjärtkirurgi, och förtroendet för sjukhuset kan påverkas av det inträffade.

För familjen Pettersson handlar det nu om upprättelse. Sorgen blandas med ilska, och de är fast beslutna att något måste förändras.

– Vi är fortfarande chockade. Men sanningen måste komma fram – min man dog inte av komplikationer av en hjärttransplantation. Han var i sina bästa år, jättestark och blev knappt ens förkyld. Det ska aldrig få hända igen, säger Helena Pettersson.