De oförklarliga 17 minuterna innan kraschen

Det tog 17 minuter från det att kontrollsystemet slogs ut till dess att det ena höghastighetståget körde in i det andra. När stilleståndet väl var över fanns inget att göra: 68 personer var döda och ett stort antal passagerare skadade. Nu väcks frågor om hur så mycket kunde gå fel under en så pass lång tid – och varför inget av de säkerhetssystem som ska skydda tågtrafiken bromsade händelseförloppet.

Det första tåget stannade ute på linjen sedan det automatiska kontrollsystemet slutat fungera. Det andra tåget kom bakifrån i hög hastighet och nådde aldrig fram som en stoppsignal. Händelseförloppet är en mardröm för varje järnvägsoperatör. Två tåg, samma spår, ingen fungerande teknik och tiden som tickar bort. Frågan är nu vem som såg vad, vem som informerades och varför sträckan inte spärrades av.

Höghastighetståg är i grunden byggda för att forceras med hjälp av avancerade signal- och säkerhetssystem. Dessa system övervakar varje tåg, känner av var det befinner sig och bromsar automatiskt om ett tåg passerar en stoppsignal eller närmar sig ett hinder. Vid hastigheter på upp till 300 kilometer i timmen är bromssträckan flera kilometer, vilket gör att människans reaktionstid inte räcker när tekniken fallerar.

Säkerheten inom järnvägen bygger därför på flera lager som ska fånga upp varandra. Trafikledningen ser tågens lägen på skärmar, signaler längs spåren anger om det är fritt, och ombordutrustningen övervakar att tåget inte kör för fort. När ett av dessa lager slås ut ligger hela ansvaret på manuella rutiner. Då krävs tydliga besked, snabb radiokommunikation och ett fungerande reservsystem. Om någon av dessa delar brister kan en stillastående vagn eller ett stillastående tåg bli en dödsfälla.

De 17 minuterna kommer därför att bli den mest centrala frågan i den kommande utredningen. Hade trafikledningen fått information om att det första tåget stod stilla? Varnades det andra tåget? Fungerade radiokanalerna? Och var det tydligt vem som var ansvarig för att spärra av spåret? I normala fall ska ett stopp i trafiken omedelbart leda till att bakomvarande tåg hålls kvar eller bromsas. Att så inte skedde tyder på att säkerhetsrutinerna inte fungerade i praktiken.

Internationellt finns flera tidigare olyckor som visar på liknande brister. Haveriutredningar i andra länder har upprepade gånger pekat på otydliga protokoll, pressad tidtabell och svag kommunikation mellan trafikledare och förare. Trots det fortsätter samma typ av händelser att inträffa. Det väcker frågor om järnvägsbolagens säkerhetskultur och om att öva på manuella rutiner verkligen prioriteras.

Olyckan sätter också ljuset på signalsystemens tillstånd i stora delar av världen. Många järnvägsnät kör fortfarande med tekniska lösningar som installerades för flera decennier sedan. I Europa pågår just nu ett omfattande arbete med att införa ERTMS, ett gemensamt trafikstyrningssystem som ska ersätta de nationella systemen och göra gränsöverskridande tågtrafik både säkrare och mer effektiv. Men införandet har varit långsammare än planerat. Projekt har försenats och kostat mer än beräknat, samtidigt som tågen fortsätter att rulla på gamla system under tiden.

För de stora leverantörerna av signalsystem, bland andra Siemens, Alstom och Hitachi Rail, innebär moderniseringen en växande marknad. Men olyckan kan också leda till ökat tryck från politiskt håll på att skynda på uppgraderingar. Att byta ut ett signalsystem tar åratal av planering, installation och testning. Under tiden är tågen helt beroende av att personalen kan hantera de system som faktiskt finns.

Den här olyckan är därmed inte bara en fråga om teknik. Det handlar om organisation, ansvar och mänskliga beslut under press. Ett kontrollsystem kan slås ut, men människan ska alltid vara den sista barriären. När 17 minuter förflyter mellan ett stopp och en kollision med 68 döda som följd, är det uppenbart att barriären inte fungerade.

Utredningen väntas bland annat granska tågpersonalens arbetsmiljö, utbildningsnivå och de instruktioner som fanns tillgängliga. Det kommer också att undersökas om det fanns reservsystem som borde ha aktiverats, men som av någon anledning inte gjorde det. Frågor kommer även att ställas om varför det andra tåget inte fick någon varning från den centrala trafikledningen, trots att det första tåget stått stilla i nästan en kvarts timme.

Höghastighetståg har under de senaste två decennierna blivit en allt viktigare del av resandet i både Europa och Asien. Tågen konkurrerar med flyget på många sträckor och anses vara ett klimatsmart alternativ. Men en olycka av det här slaget påminner om att hög komfort och höga hastigheter förutsätter en säkerhet som aldrig kan tas för given. Marknadens förtroende bygger på att passagerare känner sig trygga.

För de anhöriga till de 68 omkomna är det nu väntan på svar. Det enda som är säkert är att de 17 minuterna kommer att räknas om och om igen under utredningens gång, i jakten på varje sekund som kunde ha räddat liv.